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| Dados do Segurado
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| Nome: |
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| E-mail: |
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| Empresa: |
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| Pessoa: |
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| Data de Nascimento: |
/
/
Sexo:
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| Endereço: |
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| Bairro: |
CEP:
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| Cidade: |
Estado:
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| Telefone: |
-
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| Fax: |
-
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| Dados do Veículo |
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| Veículo (Modelo Completo): |
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| Motorização: |
1.0
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
4.3
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| Portas: |
02
04
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| Combustível: |
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| Ano/Fabricação: |
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| Ano/Modelo: |
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| Zero Km: |
sim
não
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| Data Saída Nota Fiscal ( 0 Km ): |
/
/
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| Quilometragem Média Anual / Km: |
6.000
10.000
15.000
20.000
Acima
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| Município de Maior Circulação: |
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| Região de Maior Circulação: |
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| Uso do Veículo: |
Ida e Volta Trabalho / Atividades Diversas / Lazer
Exercícios da Atividade Profissional |
| Possui Anti-Furto? |
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| Coberturas |
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| Casco (Veículo) - % Tabela Fipe: |
100
110
115
120
Não Contratar
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| Danos Materiais Causados à Terceiros: |
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| Danos Corporais Causados à Terceiros: |
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| Danos Morais Causados à Terceiros: |
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| APP- Acidentes Pessoais por Passageiro: |
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| Cobertura Especial para os Vidros? |
Não
Sim
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| Franquia: |
Normal
Reduzida
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| Dados da Apólice Vigente |
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| Companhia de Seguros: |
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| Vencimento: |
/
/
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| Sinistro? |
Não
Sim
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| Bônus da Apólice Atual |
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| Dados do Condutor Principal do Veículo |
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| Nome: |
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| Data de Nascimento: |
/
/
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| Sexo: |
Masculino
Feminino
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| Tempo de Habilitação: |
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| Estado Civil: |
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| Garagem / Estacionamento Fechado: Residência Sim
Não
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| Trabalho Sim
Não
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| Reside com Pessoa(s) entre 18 e 25 anos? Sim
Não
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| Demais Condutores do Veículo |
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| Nome:
Idade:
Est. Civil:
Qtos dias dirige na semana:
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| Nome:
Idade:
Est. Civil:
Qtos dias dirige na semana:
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| Nome:
Idade:
Est. Civil:
Qtos dias dirige na semana:
|
| Nome:
Idade:
Est. Civil:
Qtos dias dirige na semana:
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| Desejo receber esta Cotação por: |
E-mail
Fax
Telefone
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| Suas Observações: |
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